白神自然学校インストラクター養成講座・白神自然体験活動リーダー養成講座を申し込みます。

平成　　　年　　　月　　　日開催の講座について申し込みをします。

氏名（ふりがな）
生年月日・性別

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■所属している団体があれば教えてください
■この講座に類する（指導者育成等）プログラムに参加したことがありますか（はい・いいえ）
　「はい」と答えた方は具体的に参加した講座について教えてください
■この講座への参加希望の動機を教えてください
■その他特記事項がございましたらご記入ください